Человеческие ресурсы в здравоохранении России (Перевод главы из книги "Human resources for health in Europe")
15.04.2008 г.
К. Данишевский / Перевод главы из книги "Human resources for health in Europe", WHO Observatory, 2005.

Предыстория

В России недавно произошли быстрые и значительные перемены в политической и экономической системе, затронувшие различные стороны жизни граждан. Переход от коммунистической идеологии к свободному рынку и демократической системе совпал с изменением и общим ухудшением показателей здоровья населения, которые еще до периода реформ были значительно хуже, чем в развитых странах. Однако система здравоохранения, за исключением некоторых недавних нововведений в области финансирования, не претерпела особых изменений ни в инфраструктуре, ни в плане кадров. В большинстве стран бывшего ССРР реформы здравоохранения по западному образцу проведены не были, поэтому сохранились все проблемы, характерные для системы Семашко. Была сохранена громоздкая система здравоохранения, ориентированная на лечение в стационаре. Одна из основных проблем состоит в том, что количество коечных мест в больницах гораздо выше, чем в Европе, в то время как государственное финансирование здравоохранения остается относительно низким (ВОЗ, 2003). Наличие дорогой инфраструктуры без надлежащего финансирования приводит к снижению эффективности системы здравоохранения и низким заработным платам медицинского персонала и широкому распространению неформальных платежей.

Частное медицинское обслуживание и добровольное медицинское страхование развиваются достаточно медленно и покрывают лишь незначительную часть медицинских услуг. Несмотря на два важных процесса, которые привели к изменению финансирования и, частично, управления, а именно, процессы 1) децентрализации и 2) введения медицинского страхования (что также может быть рассмотрено как часть процесса децентрализации), так называемое «государственное здравоохранение» сохранило свою структуру и основные принципы функционирования. Принятие новой конституции привело к передаче части властных полномочий федерального центра на региональный и местный уровни. Почти одновременно с этим было введено обязательное медицинское страхование (Твигг, 1999). Управление и права собственности на большинство учреждений медицинского обслуживания перешли к местным администрациям (более 4 тысяч в России, на каждую из них приходится в среднем 14-50 тыс. человек); примерно половина от их финансирования была возложена на местные бюджеты из средств общего налогообложения. В большинстве случаев центральная районная больница играет роль управления здравоохранения муниципального образования и занимается вопросами координации здравоохранения на местном уровне. Некоторые диспансерные и крупные специализированные службы подчиняются региональным управлениям здравоохранения (89 подразделений) или напрямую федеральному Министерству здравоохранения, и частично финансируются из регионального или федерального бюджета. Оставшаяся часть финансирования, получаемая большинством учреждений здравоохранения всех трех уровней, поступает из территориальных фондов медицинского страхования, которые подчиняются региональным правительствам и, в меньшей степени, федеральному фонду обязательного медицинского страхования (Черниховский, 1997). Несмотря на то, что большинство медицинских служб принадлежат местному уровню, учреждения высшего медицинского образования подчиняются министерству здравоохранения и отчасти министерству образования Российской Федерации, т.е., федеральной исполнительной власти. Поэтому обеспечение врачами почти полностью контролируется и финансируется на федеральном уровне, в то время как большая часть рабочих мест находится на самом нижнем уровне системы власти, которая фактически не может влиять на процессы, происходящие наверху. Министерство здравоохранения и влиятельные ректораты медицинских академий помогают поддерживать высокое число студентов-медиков, создавая кризис перепроизводства старшего медперсонала и часто не ориентируясь на нужды непосредственных работодателей. Таким образом, вопрос об источнике финансирования играет важную роль в кадровой политике в отношении медицинского персонала России.

Отмена системы обязательного распределения выпускников медицинских Вузов привела к ситуации, когда поддерживавшийся в СССР баланс, при котором 80% выпускников заняты в терапии (в их число не входят педиатры, дантисты и другие), 10% в хирургии и 10% в акушерстве и гинекологии, изменился в пользу большего числа в не терапевтических специальностях. Несмотря на введение платного обучения, большая и лучшая часть абитуриентов успешно сдает вступительные экзамены и получает бюджетное финансирование, впоследствии, однако, становясь специалистами узкого профиля. Некоторые из лучших студентов находят работу в частном секторе и государство не может восполнить затраты, направленные на их обучение.

Еще одна важная особенность, о которой нельзя не упомянуть, говоря о российской системе здравоохранения – это наличие параллельных систем. Существуют отдельные системы, подчиняющиеся различным министерствам (крупнейшие из них подчиняются министерствам путей сообщения, обороны и внутренних дел) и крупным предприятиям. Даже в так называемой системе министерства здравоохранения существуют отдельные параллельные структуры, обеспечивающие амбулаторную, а иногда и стационарную гинекологическую, педиатрическую, стоматологическую и остальную помощь (взрослому населению), по крайней мере в крупных городах. Отдельная вертикальная система санитарной эпидемиологической службы (СЭС), отвечающая за медицинский надзор, гигиену труда, безопасность окружающей среды и предотвращение инфекционных заболеваний, после развала СССР в течение нескольких лет была даже выделена в отдельное министерство, но потом вновь слилась с министерством здравоохранения.

Важно также отметить, что Россия подписала Болонскую конвенцию только в сентябре 2003 г. Предполагается, что к 2010 г. система образования в России будет приведена в соответствие с европейскими стандартами. До тех пор степени бакалавра, магистра и доктора философии (PhD), не будут официально признаваться в России государственными работодателями. Реформирование медицинского образования еще более затруднено по причине серьезных различий в сравнении с западными вариантами и препятствиями системного характера. Сейчас для работы в государственном секторе на престижных должностях требуется полное школьное образование и, как минимум, наличие диплома о получении высшего образования (в большинстве случаев, 5 лет).

В частном секторе во всех сферах, за исключением медицины, могут трудоустраиваться выпускники со степенью магистра (зарубежной или российской, полученной по окончании университета, дающего степень магистра, часто наряду с российским дипломом). В медицине ввиду особенностей процедуры выдачи лицензий, российский диплом о высшем медицинском образовании необходим даже для работы в частном секторе. Это диктует отсутствие ясности того, каким образом будет осуществляться переход на новые стандарты образования. Еще одна особенность высшего образования в России состоит в том, что абитуриенты наряду с выпускными экзаменами в школах должны сдавать вступительные экзамены в Вузы. В 2002 году министерство образования в нескольких регионах запустило пробную программу единого государственного выпускного экзамена, по результатам которого школьники могли поступить в тот или иной Вуз, но большинство высших учебных учреждений выступило против реформы.

Важно еще раз отметить, что, несмотря на попытки улучшить первичное медицинское обслуживание и снизить роль стационарного лечения или ввести современную специальность "общественное здоровье" и "менеджер здравоохранения", эти по сути кадровые реформы имели лишь весьма ограниченный успех (о чем уже столько писалось в зарубежной и российской литературе). Крупнейшие из инициатив по кадровой реформе были направлены на введение общей врачебной практики и финансировались Всемирным Банком (Тверь, Калуга), Британским Фондом «Ноу-хау» (Свердловск, Самара, Кемерово), отделом развития США - USAID (Саратов, Хабаровск), программой ТАСИС (Москва, Белгород) и другими международными организациями при поддержке местных инициативных групп. В ходе данной программы было подготовлено около 1,5 тысяч врачей общей практики, что составляет 0.2% от всех докторов России. В то же время, традиционная для советской системы форма первичной практики, строящаяся на участковых терапевтах с относительно низким уровнем подготовки, постепенно исчезает, т.к. отсутствует приток молодых докторов.

Приток медицинских кадров

В секторе здравоохранения (который включает медицинское, социальное обслуживание и государственные учреждения физической культуры) занято 7% трудоспособного населения России. Общее число работников в 2000 г. составило 4.5 миллиона человек. Из них в медицинских учреждениях заняты 3,563,000 человек, в центрах реабилитации и физкультуре – по 150 тыс. в каждом, в социальном обслуживании – 372 тыс.

Основная часть вышеприведенных данных была опубликована национальным комитетом по статистике – Госкомстатом (Госкомстат, 2001). Обычно существуют некоторые расхождения в данных Госкомстата и министерства здравоохранения (Минздрав) (и, как следствие, с данными ВОЗ, которая получает информацию из Минздрава). Расхождения в данных объясняются тем фактом, что министерство здравоохранения учитывает лишь информацию по так называемой системе министерства здравоохранения, в то время как Госкомстат собирает данные со всех параллельных систем (оба источника предоставляют полные данные лишь по смертности). Также некоторые различия могут быть вызваны включением в статистику различных специальностей (например, по данным Минздрава, в отличие от Госкомстата, фармацевты включены в категорию врачей).

Врачи

К концу 1990-х число врачей в России достигло 680 тыс., т.е., 4.71 на тысячу человек. Из них 154 тысячи – терапевты, 89 тысяч – хирурги, 69,5 тысяч – педиатры, 55 тысяч – стоматологи, 69,5 тысяч – акушеры и гинекологи, 27 500 специалистов работают в санитарно-эпидемиологической системе (СЭС). Остальные заняты в более узких специальностях (например, офтальмологи, отоларингологи и другие). Хотя идея перехода к семейной медицине и общей врачебной практике была впервые озвучена в конце 1980-х, число общих врачей в западном смысле слова составляет всего полторы тысячи человек. Однако остается неясным, какой процент из них действительно работает по специальности «общая практика», т.к. их место в системе здравоохранения не определено. В первичном медицинском обслуживании ощущается острая нехватка кадров. Хотя Госкомстат не публиковал точные данные по этой проблеме, по имеющимся данным (частные беседы и докладные записки, данные департамента статистики Минздрава) в вышеупомянутой сфере занято 120 тыс. человек. По сведениям из разных регионов штат работников первичного медицинского обслуживания заполнен лишь на 50% и состоит наполовину из пенсионеров.

Авторы некоторых статей утверждают, что 80% медиков заняты в секторе стационарного лечения, хотя по данным публикуемым ВОЗ их число не превышает 46% (ВОЗ, 2003). Различия в оценках объясняются тем, что были использованы разные определения, т.к. процентное соотношение зависит от того, включать или нет в данную категорию стоматологов, специалистов по санитарно-эпидемиологическому надзору и специалистов, занятых как в стационарном, так и амбулаторном лечении. В 2002 г. в системе Минздрава число рабочих мест в стационарном лечении составляло 513.618, в амбулаторном - 204888 (по данным внутренних документов департамента медицинских кадров и образования министерства здравоохранения). Следовательно, число рабочих мест в амбулаторном обслуживании не превышало 28.5 %. Однако большинство врачей, занятых в амбулаторном лечении – специалисты узкого профиля. Может показаться анекдотичным, но за последние пять лет ни один из выпускников медицинских вузов Москвы не пошел работать участковым терапевтом. Доклады по регионам также не внушают оптимизма: например, в Тульской области менее 7% врачей занято в сфере первичного медобслуживания; половина мест остается вакантной. Отдельные исследования по регионам также показывают тенденцию, что должности в сфере первичного медобслуживания заняты лишь в небольших населенных пунктах, а там, где есть больше возможностей для поиска работы, медики стремятся занять более оплачиваемую должность (частная беседа с чиновниками регионального здравоохранительного ведомства в Туле и Твери). В результате, в Тульской области каждый доктор, работающий в первичном звене, вынужден занимать две ставки. Из всех работников здравоохранения в широком смысле лишь 4% заняты в частном секторе (большинство из них – в фармацевтике). Две трети врачей – женщины; мужчины работают в основном в хирургии и некоторых узких специальностях с более высоким уровнем зарплаты, например, в урологии, гинекологии (министерство здравоохранения, 2002).

У нас нет надежных сведений о том, сколько времени врачи уделяют различным видам деятельности, например, преподаванию и исследовательским проектам. Большинство врачей в малых городах вообще не вовлечены в эти занятия, хотя в крупных городах, где существуют исследовательские институты, ситуация сильно отличается. Лишь незначительная часть докторов, работающих в России, обучалась за границей, большинство получило образование в Советском Союзе или России. Врачи, получившие зарубежное образование, для того, чтобы практиковать, должны подтвердить свой диплом в России. Распределение по национальностям вычислить крайне сложно, т.к. многие национальные меньшинства числятся русскими. Несмотря на убыль населения (5-6 на тысячу), число медиков постоянно возрастает: с 667,300 в 1990 г. до 682,500 в 2000 г, соответственно, их доля выросла с 4.5 до 4.7 на тысячу населения (Госкомстат, 2001). По данным ВОЗ численность врачей несколько ниже (4.2 на тысячу), но это все равно на 10% больше, чем в большинстве европейских стран (ВОЗ, 2003).

Медсестры

Численность медсестер постоянно падает, за последнее десятилетие ХХ века их число уменьшилось с 1,844,000 до 1,611,700. Количество медсестер на 1000 человек упало с 12.45 до 11.13. Распределение медсестер по специальностям следующее: 65% - медсестры общего профиля, около 10% - заняты в акушерстве и 10% - фельдшеры (работающие преимущественно в сельской местности, где нет докторов), по 5% работает в каждой из следующих областей – диагностике, рентгенология, стоматология. Большая часть медсестер занята в стационарном лечении. Лишь 25.6% ставок (по оценкам, представленным в базе данных ВОЗ – 35%) в системе министерства здравоохранения отведено под амбулаторное лечение (от общей численности в 1,648,968 мест). Медсестры достаточно хорошо распределены по разным регионам, хотя это не исключает вероятности неравномерного распределения внутри региона и на местном уровне между сельскими и городскими ЛПУ. Однако в большинстве регионов численность медсестер равна 10 на тысячу человек (Госкомстат, 2001). Абсолютное большинство среднего медицинского персонала России – женщины (по данным Минздрава – 99%). Нехватка среднего медперсонала в крупных городах привела к найму медсестер из близлежащих районов, например, в Москве с каждым годом возрастает число медсестер из Московской области, т.к. москвичи предпочитают устраиваться на более высокооплачиваемую работу (частное общение с главврачами хосписов Москвы).

Управленцы в здравоохранении.

Российская система здравоохранения управляется докторами. Все больницы возглавляют главные врачи, при этом районные больницы с 1970-х заменяют местные органы управления здравоохранения, а главный врач центральной районной больницы отвечает за всю систему здравоохранения муниципального образования. Главы регионального управления здравоохранением и руководство регионального и федерального уровней, чиновники, ответственные за финансирование системы здравоохранения, например, в системе медицинского страхования также почти всегда врачи. Часто имеет место совмещение административной деятельности с врачебной практикой. Многие клиницисты также выполняют административные обязанности, являясь заместителями главврачей и заведующих отделениями. Поэтому крайне сложно оценить долю управленцев среди лиц, занятых в системе здравоохранения. Управляющий состав, не занимающийся врачебной практикой, как правило работает в администрациях высшего уровня: в министерстве здравоохранения, региональных и местных администрациях, а также федеральных и региональных фондах обязательного медицинского страхования, компаниях, занимающихся медицинским страхованием. Были предприняты попытки организовать преподавание управления здравоохранением, курсы медицинского менеджмента, но только одна такая программа полноценного двухлетнего очного обучения (в формате ординатуры) с 1996 года функционирует в ММА им. И. М. Сеченова. Также делались попытки основать несколько программ для управленцев за пределами медицинских образовательных учреждений, которые бы позволили научить управляющий персонал эффективно работать вне системы Минздрава. Большинство выпускников подобных программ по управлению здравоохранением с одной стороны, недовольны условиями работы в государственном секторе здравоохранения, с другой стороны, не имеют возможности претендовать на достаточно высокие управленческие должности в госсекторе, так как их занимают доктора с большим профессиональным стажем в клинической медицине.

Финансовое обеспечение здравоохранения всегда было в России серьезной проблемой. Привлечение финансов на медицинские нужды считается важнейшей задачей управляющего состава системы здравоохранения. В условиях, когда финансирование привязано к инфраструктуре существующих учреждений (коечный фонд) и количеству ставок, финансовые стимулы приводят к чрезмерному увеличению штата медицинского персонала и других ресурсов и обучение администраторов среднего звена не способно привести к радикальным изменением в это области.

Медсестры с большим трудовым стажем могут получить должность старшей медсестры департамента. Несмотря на то, что медсестринское дело стало преподаваться в Вузах, выпускники в большинстве случаев не занимают эти должности, т.к. они для них мало привлекательны с финансовой точки зрения.

Другие важные группы работников системы здравоохранения

О некоторых группах медицинского персонала следует сказать отдельно, например, о работниках «санитарной гигиены», которую потом переименовали в «профилактическую медицину» (в вузах выдается отдельный диплом о получении данной специальности), и о специалистах социальной гигиены (в вузах курс читается в рамках основного медицинского образования, но также существует в качестве отдельной специальности, изучаемой после получения высшего образования). Отделения санитарной гигиены / профилактической медицины существуют в качестве особых курсов в медицинских вузах, которые преподаются в течение 5.5 лет и направлены на обучение будущих сотрудников санитарно- эпидемиологической службы (СЭС), которая представлена по всей стране. СЭС ведет деятельность, направленную на предотвращение инфекций и болезней, вызванных особенностями экологии или профессиональной деятельностью. Несмотря на то, что санитарно-эпидемиологическую службу неоднократно критиковали за использование устаревших подходов и применение недоказанных методов, она продолжает существовать, т.к. многие ее функции возможно до сих пор имеют значение. Другая причина жизнеспособности СЭС состоит в том, что она в значительной степени перешла на самофинансирование: часть ее бюджета пополняется за счет штрафов, которые СЭС налагает на рестораны и малый бизнес. Действительно, в докладе Всемирного Банка (не опубликован, данные получены из частного сообщения) СЭС, наряду с противопожарной инспекцией, была обозначена как одно из основных препятствий для открытия предприятий малого бизнеса. Специальность нередко привлекает тех, кто не смог сдать экзамены и поступить на лечебный факультет.

Еще одна важная сфера относится как к области образования, так и к здравоохранению. Кафедры социальной гигиены, недавно переименованные в кафедры общественного здоровья и здравоохранения, преподают на додипломном уровне, но проводят так же обучения в форматах ординату, аспирантур, сертификационных курсов повышения квалификации и т.д. Теоретически данная специализация охватывает как "общественное здоровье", так и менеджмент, но в реальности остается преимущественно академической дисциплиной, т. к. в секторе здравоохранения нет рабочих мест для специалистов, окончивших данные курсы. Руководящие должности занимают в основном хирурги, и лишь в очень редких случаях – специалисты по социальной гигиене. Недавно была введена новая специализация – общественное здоровье и здравоохранение (старый вариант названия дисциплины также был сохранен). Пока непонятно, к каким изменениям приведет смена названия.

Еще одна группа, о которой следует сказать отдельно это младший медперсонал - санитары, отвечающие за уборку, дезинфекцию, транспортировку пациентов. В некоторых сферах медицинского обслуживания они выполняют особые функции и проходят специальную подготовку. Так, они помогают при работе с агрессивными душевно больными пациентами, отвечают за стерильность условий в операционных. Наиболее острая нехватка кадров ощущается именно по младшему мед персоналу. В основном эти должности занимают студенты и пенсионеры.

Резюме

Основная проблема, связанная с кадровым снабжением, - несбалансированное соотношение специалистов, докторов, работающих в больницах, и людей, занятых в первичном медицинском обслуживании, низкая доля медсестер по отношению к врачам. Нехватка медсестер и, в особенности, участковых врачей может привести к серьезному кризису. Врачам приходится выполнять ту работу, которая традиционно предназначена для медсестер. Вследствие нехватки санитаров и другого вспомогательного персонала медсестры вынуждены выполнять уборку помещений и другие виды неквалифицированного труда. Отсутствие докторов, занятых в сфере первичного здравоохранения, приводит к излишней специализации медицинской помощи и ее несвоевременному оказанию. Предотвращение болезней, особенно неинфекционных, почти не осуществляется, и практически нет обученного персонала и учреждений, которые бы занимались профилактикой. Другие действия направленные на улучшения здоровья населения так же не выполняются или выполняются плохо из-за фактического отсутствия профессии "общественное здоровье".

Примечательно, что число врачей неуклонно растет, несмотря на низкие заработные платы. Действительно, в 2000 г. зарплаты врачей составляли 80% от среднего уровня по России (Госкомстат, 2001). И все же 95 % ставок заняты. Даже если учитывать, что врачи в России заняты в среднем на 1.5 должностях, и цифры статистики часто приводят количество должностей, а не людей, число медиков остается самым высоким в Европе. Однако неясно, почему приток врачей в систему здравоохранения остается стабильным, объясняется ли это неформальными платежами или какими-то другими причинами.

Еще одна важная проблема состоит в качестве знаний и навыков медперсонала – очевидно, что медсестры часто недостаточно хорошо обучены и выполняют работу уборщиц, тогда как специалисты вынуждены делать работу, которая в развитых странах отводится медсестрам. Возможно, это объясняется изолированностью российской системы здравоохранения от остального мира, в основном как результат недостаточного знания английского языка и отсутствия доступа к современной литературе и компьютерным информационным технологиям. Но еще вероятнее, данные проблемы объясняются тем, что медицинские работники вынуждены совмещать различные виды деятельности по причине нехватки финансовых средств и особенностей управления в медицинской сфере.

Необходимость привлечения врачей в сферу первичного здравоохранения и изменения профессиональной структуры занятости в пользу врачей общей практики была объявлена на всех уровнях, но данная идея не получила никакой поддержки, за исключением некоторых инициатив на местном уровне. Тот факт, что данная проблема привлекла большее внимание, чем другие, объясняется тем, что о ней неоднократно заявляли международные организации, а также энтузиасты, занимающиеся этим вопросом. Но инициативы не встретили поддержки у руководящего состава системы здравоохранения, и средства, необходимые для проведения программы в жизнь, предоставлены так и не были.

Образование и обучение

В России обучение врачей является централизованным процессом, координируемым и финансируемым министерством здравоохранения Российской Федерации (некоторое дополнительное финансирование поступает из региональных бюджетов). Главным исключением из этого правила являются университеты с медицинскими факультетами (например, Московский Государственный Университет и Университет Дружбы Народов в Москве, Классический Государственный Университет в Санкт-Петербурге и несколько меньших по размеру университетов в Петрозаводске, Ульяновске и т. д.). Учебные планы и основные правила, касающиеся медицинского образования, должны быть утверждены министерством образования, а также Минздравом. Несмотря на попытки различных групп основать частные медицинские школы в середине 1990-х, все они провалились, возможно, потому что они не могли конкурировать с широко известными государственными учреждениями с богатой историей и бюджетным финансированием. За проблемы, связанные с подбором кадров, до административной реформы отвечал Департамент образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Минздрава России. Вот его основные задачи, изложенные в хартии министерства здравоохранения:
- организационное обеспечение высшего и среднего профессионального образования
- послевузовское и дополнительное профессиональное образование
- стандартизация в образовании (образовательные стандарты)
- аттестация и развитие медицинского персонала

Подготовку и переобучение медицинских специалистов в Российской Федерации осуществляют образовательные учреждения, подчиняющиеся министерству здравоохранения. Всего существует 47 академий (ранее были институтами, но теперь все переименованы в академии и университеты), ведущих обучение по следующим специальностям: «лечебное дело», «педиатрия», «стоматология», «профилактическая медицина», «фармацевтика», «биологическая химия», «биофизика». В основном на их базе также есть 10 факультетов по подготовке медсестер с высшим образованием и 11 центров подготовки врачей общей практике / семейных врачей. Обучение врачей осуществляется так же 51-м факультетом повышения квалификации; эти факультеты были организованы при медицинских и фармацевтических образовательных учреждениях. Кроме того, существует 7 учреждений дополнительного медицинского образования (в Москве, Санкт-Петербурге, Иркутске, Казани, Новокузнецке, Пензе и Челябинске). Под федеральным контролем находится 21 колледж (ранее училища) по подготовке медсестер. Большинство же образовательных учреждений, готовящих медсестер, подчиняется региональным властям. В них осуществляется основная подготовка медсестер по 10 специальностям, а также проводятся курсы повышения квалификации.

Департамент образовательных медицинских учреждений наряду с министерством образования утверждает государственные образовательные стандарты и образовательные программы, включающие обязательный федеральный компонент (до 85% времени) и зазор для региональных различий (до 15% времени). Впрочем, такое распределение по времени носит скорее рекомендательный характер, т.к. на практике очень сложно измерить и проконтролировать реальное время, посвященное той или иной составляющей части программы. Департамент министерства здравоохранения разрабатывает список квалификационных требований к докторам различных специальностей и медицинскому персоналу со средним медицинским образованием, а также к фармацевтам. На сегодняшний день в России признаны 123 специальности; это значительно больше, чем на западе.

Планирование и финансирование образовательной, клинической и научно-исследовательской деятельности федерального подчинения до административной реформы осуществлялось департаментом экономики здравоохранения Минздрава в соответствии с нормами, единой тарифной сектой по заработной платы и другими законодательными и регулирующими документами.

Для того, чтобы стать врачом, в России необходимо окончить среднюю школу (11 лет) и получить высшее образование (6 лет – в медицине и педиатрии, 5.5 лет в профилактической медицине и стоматологии, 5 лет – в фармацевтике). Вступительные экзамены обычно включают русский язык, химию, биологию и, иногда, физику. Конкурс при поступлении в медицинские институты обычно составляет от 3 до 15 человек на место. На практике, абитуриентам, не имеющим родственников в данном медицинском вузе, крайне сложно пройти конкурс, поэтом распространены взятки членам приемной комиссии, хотя в последние годы усилился контроль над коррупцией в учебных заведениях. Абитуриентам из сельской местности или прошедшим армию обычно предоставляются льготные условия для поступления в вузы. Важно заметить, что медицинское образование предоставляет право отсрочки от армии, что является стимулом для мужчин для поступления в медицинские вузы. В большинстве случаев, по окончании вуза доктора проходят один год интернатуры или два года клинической ординатуры. Те, кто стремятся преследовать академическую или управленческую карьеру, поступают в аспирантуру, и получают степень кандидата наук (по требованиям, но не по качеству близко к PHD). После получения этой степени можно продолжить обучение и в течение 3-4 лет и получить степень доктора наук. Для получения степени и защиты диссертации проходить обучение, в принципе, не обязательно, любой специалист, успешно прошедший предварительную и окончательную защиту диссертации и выполнивший несколько других второстепенных условий может получить степень. Каждый врач раз в пять лет должен пройти 144-часовое обучение (примерно 1 месяц), за которым следует экзамен на подтверждение или повышение квалификации. Врачи, занятые в сфере управления, могут получить дополнительное образование в сфере социальной гигиены / общественного здравоохранения или по своей клинической специальности.

Чтобы получить среднее медицинское образование, надо иметь полное (10-11 лет) или неполное школьное образование (8-9 лет) и окончить трехлетнее училище по подготовке медсестер, дающее диплом по специальности «медсестринское дело». Можно также получить дополнительное образование по различным специальностям (но это делается редко), прерывая или не прерывая основную работу.

Число студентов, принятых в высшие медицинские учреждения, упало с 24,800 в 1990 г. до 24,700 в 1995 г., но к 2000 г. выросло до 35,000. Число учащихся медицинских училищ, наоборот, постоянно снижалось, с 114,000 в 1990 г. до 83,000 в 2000 г. Среди врачей 63% прошли последипломное обучение (в основном, интернатуру), но лишь 50% имеют категорию.

Сохраняются большие проблемы с оплатой преподавателей в медицинских Вузах. У клинических врачей зарплаты несколько выше, к тому же, у них больше возможностей для неформальной практики, чем у преподавателей - не клиницистов. Многие квалифицированные специалисты по этой причине отказываются работать в медицинских образовательных учреждениях.

В российской системе медицинского образования признается несколько основных проблем. Одна из них заключается в отсутствии знаний методов исследований. В большинстве российских Вузов в результате плохого знания языка и нехватки хороших библиотек и компьютеров нет доступа к международной литературе. Медики подготовлены в условиях советской системы организации науки, проповедовавшей специализированное лечение. В первые три года обучения подготовка проводится в форме лекций и семинаров; современные преподавательские методы (например, активные методы обучения и разборы случаев) используются мало. В последние три года проводится практика в больницах, и почти никогда – в поликлиниках. Время распределено между работой с пациентами и изучением истории болезней, лекциями и семинарами. Еще одна проблема медицинской образовательной системы состоит в подготовке специалистов очень узкого профиля. Врачи и педиатры обучаются на отдельных факультетах, поэтому крайне сложно развивать семейную медицину. Наконец, хотя медицинское образование финансируется государством, многие врачи, окончившие вузы, не работают в государственном секторе. В случае с медсестрами, половина из них получают дипломы, но не работают в сфере здравоохранения (Минздрава, частная беседа). Нередко высказывается мнение, что благодаря перепроизводству врачей легче удерживать медиков в системе с плохим финансированием и низкими зарплатами, и удается сэкономить значительные средства. Но следует также учитывать стоимость медицинского обучения, возникающие проблемы с неформальными платежами и потерю наиболее квалифицированных специалистов. Несмотря на некоторые успешные попытки снизить число студентов в середине 1990-х, сломить тенденцию так и не удалось. Недавно произошли определенные изменения в системе образования на последнем, шестом курсе обучения. Ранее на последнем курсе студент должен был выбрать основную специализацию: терапию, хирургию или акушерство и гинекологию. В 2000-2001 данная система была изменена: теперь все студенты обязаны на последнем курсе проходить обучение общей врачебной практике / семейной медицине. Однако проблемы поддержания факультетов педиатрии и педиатрических Вузов, а также непривлекательность общей медицинской практики для студентов представляют серьезное препятствие для подготовки врачей общей практики и врачей, занятых в амбулаторном лечении. В некоторых регионах (Омск и другие районы Сибири) данную проблему попытались решить при помощи отдельного обучения детских и взрослых врачей общей практики для двух существующих амбулаторных систем.

Условия работы

В соответствии с официальными данными министерства здравоохранения 95% врачей России работают на "систему Минздрава". Но министерство здравоохранения не является единственным работодателем, т. к. система включает федеральный, региональный и местный уровни, каждому из которых принадлежат свои учреждения. Частная медицинская практика в России – явление достаточно редкое, хотя есть ряд частных клиник, занимающихся например стоматологией, гинекологией и диагностикой. Большая часть пяти процентов врачей не работающих на "систему Минздрава"– это параллельные системы здравоохранения, находящаяся в ведении различных министерств и промышленных гигантов. Мы же обратим основное внимание на условия труда тех, кто работает в системе министерства здравоохранения, которая, однако, мало отличается от других государственных медицинских служб.

Большинство докторов и медсестер работают на 0,25 - 1,5 ставки. Финансирование системы по большей части основано на нормах, в которых определяется необходимое количество медсестер и врачей на душу населения. Введение медицинского страхования, в рамках которого в некоторых регионах оплата производится по количеству оказанных услуг, не изменило ситуации, потому что принцип оплаты медицинского персонала, по прежнему строится на базовой зарплате и доплатах.

Врачи и медсестры получают зарплату в зависимости от количества занимаемых должностей, трудового стажа и категории, полученной при последнем подтверждении квалификации. Один из основных легальных дополнительных источников дохода медиков – 24-часовые дежурства (до 6 раз в месяц). Зарплаты врачей в 2000 г. составляли 80% от средней зарплаты по России. В 2000 г., когда прожиточный минимум в среднем по России составлял 1200 рублей в месяц (40 долларов США), хирурги и врачи скорой помощи получали (молодые врачи, работающие в бригадах скорой помощи) в два раза больше прожиточного минимума, медсестры оказались за чертой бедности, остальные врачи получали от 1200 до 2400 рублей. Зарплата терапевтов в среднем составляла 1797 рублей ($55) (неопубликованное исследование Минздрава). Однако следует отметить, что неформальные доходы были значительно выше официальной зарплаты, например, в Москве известные хирурги получают $1000-15,000 за операцию. В странах где медицинское образование бесплатное врачи стремятся к доходам в три раза превышающим средние, а в странах где врачи сами оплачивали свое образование - в пять раз, в России этот зазор возможно отчасти компенсируется неформальными платежами.

Заработная плата определяется по единой шкале, регулирующей зарплату по всем категориям служащих, занятых в государственном секторе, и не только госслужащих (к которым врачи не относятся). Всего существует 18 категорий, самая низкая из которых получала на 2003 год 450 рублей (17$). Уровень оплаты труда несколько изменился с 1 октября 2003 г., и с тех пор зарплаты несколько раз поднимались. В России нет механизмов по участию медиков в переговорах об оплате труда, нет ни одной группы врачей, отвечающей за представительство медиков и их участие в переговорном процессе. Администрация медицинских учреждений отвечает за принятие некоторых решений, касающихся рабочего распорядка и вознаграждений, например, за распределение премий и выдачу доплат. С октября 2003 г. планируется развивать в каждом секторе свои механизмы оплаты и шкалы заработных плат, но до сих пор остается неясным, как будут работать эти нововведения.

Наиболее распространенный подход к управлению в России реализовывается по принципу «что не разрешено, то запрещено», в соответствии с устоявшимися с советских времен традициями контроля. Любое принятое решение может встретить сопротивление со стороны налогового департамента или различных аудиторских комиссий и инспекций. Поэтому для того, чтобы обезопасить себя, главные врачи пытаются следовать всем правилам, даже если они носят добровольный характер, если конечно они не входят в прямое противоречие с их собственными интересами. На первый взгляд может показаться, что наличие большого количества противоречивых правил предоставляет достаточную степень свободы главврачам, но ограничения по уровню оплаты труда в рамках единой тарифной сетки позволяют руководству ЛПУ сокращать расходы на персонал и налоги, которыми облагается заработная плата (35,6% - налог на заработную плату, после его уплаты 87% выдается на руки, 13% уходит в виде подоходного налога; т.е. в итоге сотрудникам выплачивается около 64% от общего фонда заработной платы). Т.к. стимулы и возможности для подбора высококлассного персонала у главных врачей ограничены, а доктора относительно редко увольняются, руководство старается не рисковать и не слишком рьяно ищет способы увеличение зарплат. Однако, несколько чаще предпринимаются различные меры по увеличению доходов медсестер, т.к. среди среднего медицинского персонала ощущается постоянная нехватка кадров, а возможностей для неформальных платежей очень мало.

Другие условия занятости характерны для всего бюджетного сектора, включая оплачиваемый 24-36-дневный отпуск ежегодно, трехлетний декретный отпуск. Максимальная рабочая нагрузка, определена для всех служащих в государственном секторе и составляет 40 часов в неделю. Отличительная характеристика сектора здравоохранения в России состоит в том, что в действительности рабочий день врача как правило достаточно короток, начинаясь с 8 или 9 утра и заканчиваясь обычно до трех, т.е., рабочий день в среднем составляет менее 6 часов. В амбулаторном секторе врачи работают посменно утром или вечером в течение 5.5 часов. Поэтому у врачей есть возможность совмещать несколько должностей. Объем выполняемой врачами работы определен официальными нормами Министерства здравоохранения и мало изменился со времен Советского Союза. Например, доктора, занятые в первичном медицинском обслуживании (участковые врачи) обслуживают население не более 1700 человек, педиатры – 1200 детей. Есть также нормы, определяющие число больничных коек на врача или на медсестру (от 3 в интенсивной терапии до 25 в отделениях длительного лечения).

Еще одно интересное правило заключается в том, что гражданские (не уголовные) иски и жалобы о халатности и врачебных ошибках могут предъявляться только учреждению, а не отдельным врачам. Работнику медицинского учреждения можно предъявить только уголовный иск в случае смерти или серьезной травмы, нанесенной больному. Из-за этой системы обратиться с жалобой очень сложно, иски крайне редко удается довести до суда, поэтому врачи относительно защищены от недовольств пациентов. В соответствии с нормативными документами существует около 20 организаций, принимающих жалобы, но они управляются врачами и, как правило, принимают сторону врачей. Суды в большинстве случаев отказываются рассматривать иски против медицинских работников без объяснения причины (частная беседа, Российская лига защиты прав пациентов). Это приводит к отсутствию страхования профессиональной ответственности, за исключением некоторых редких случаев, когда главные врачи решили организовать такое страхование централизовано.

Что касается рабочих условий, известно, что помещения и оборудование в большинстве ЛПУ редко обновляется и сильно устарело, хотя ряд центральных или расположенных в богатых регионах учреждений порой закупают больше оборудования, чем им требуется. Молодые врачи как правило делят общую ординаторскую, обычно по 6 человек в одной комнате, старшие доктора работают в совмещенных или отдельных кабинетах. За пределами Москвы и регионов, где проводились большие международные проекты, компьютеры почти недоступны для большинства докторов (частная беседа, Министерство здравоохранения). Однако, надежной информации по этому вопросу нет, т. к. учреждения могут сами приобретать компьютерную технику, чаще для бухгалтерии, чем для медиков.

Соотношение профессий имеет некоторый перекос в сторону докторов, их пропорциональное отношение к медсестрам составляет 1:1.8. Санитаров, которые выполняют работу по уборке, дезинфекции, транспортировке пациентов, катастрофически не хватает. В результате некоторые виды деятельности, которыми должен заниматься младший медицинский персонал, вынуждены выполнять более квалифицированные работники.

Врачи, исполняющие административные функции, по шкале оплаты находится на более высокой ступени. Заведующие больницами получают дополнительные бонусы и зарплату в соответствии с числом коек в больнице. Никаких особых надбавок для администраторов не существует.

Строгие иерархические отношения в медицинском сообществе плохо задокументированы и являются предметом постоянных дискуссий. Медсестры строго подчиняются врачам и не имеют практически никакой свободы действий. Иерархия среди докторов еще более жесткая и решения, принятые главным врачом, как правило не подлежат обсуждению.

Рабочие условия врачей в частных клиниках и государственных учреждениях, работающих по программам добровольного медицинского страхования, отличаются незначительно. Зарплата врача в частном секторе в Москве колеблется от 15 до 40 тыс. рублей ($500-1200), руководящий состав может получать в два раза больше. Число рабочих часов в частном секторе также значительно больше, чем в государственных учреждениях, но оно сильно отличается в разных ЛПУ. Но во всем основном частные клиники копируют организацию государственных, и медицинское обслуживание осуществляется примерно таким же образом. В некоторых регионах (например, в Екатеринбурге, Москве и Санкт-Петербурге) успешно проводится политика найма по контракту. Многие медсестры, доктора и менеджеры не зачисляются в штат, а работают на контрактной основе. Это позволяет увеличить зарплату и повысить ответственность. Однако возможности для такого найма существенно ограничены, т.к. работники по контракту могут получать зарплату только из зарплатной статьи бюджета ЛПУ, вернее из остатков после уплаты зарплат штатным сотрудникам, поэтому контрактные сделки часто встречают сопротивление со стороны проверяющих организаций. В большинстве случаев работа по контракту используется тогда, когда это единственный способ набрать необходимый персонал или удержать конкретного сотрудника.

Обеспечение эффективности медицинского обслуживания

В России широко обсуждается проблема качества медицинского обслуживания, но представления о том, как добиться его улучшения, остаются размытыми. Во всех слоях медицинского сообщества широко употребляется термин «доказательная медицина», но понимают его не всегда четкое В действительности, механизмы контроля над качеством медицинского обслуживания весьма ограничены, принимая во внимание традиционное уважение к автономии врачей и их взглядам, недостаточную образованность пациентов, незнание своих прав и источников информации о здоровье. В светское время сеть медицинских учреждений была создана таким образом, чтобы предоставить всеобщий доступ к медицинским услугам, но обеспечение услугами не дублировалось, поэтому никакой конкуренции в медицинском секторе за пределами крупных городов не было.

До сих пор государственные медицинские учреждения занимают монопольное положение, за исключением некоторых городов, где благодаря наличию федеральных, региональных, муниципальных, параллельных (принадлежащих другим правительственным секторам, например, военному, или министерству путей сообщения) и частных учреждений появляется определенная конкуренция. Жалобы на медицинские учреждения подаются редко, т.к. пациенты полагают, что в этом нет смысла. В соответствии с российским законодательством, жалобы рассматриваются министерством здравоохранения, региональной или местной администрацией, отвечающей за охрану здоровья, страховыми компаниями, медицинскими учреждениями, региональными и федеральными фондами обязательного медицинского страхования и некоторыми другими властными органами вне системы здравоохранения, например судами. Но ни у одного из вышеперечисленных учреждений нет необходимого опыта по решению указанных проблем. Поэтому, в условиях, когда процедура передачи жалоб из одной инстанции в другую занимает очень много времени, пациенты в большинстве случаев не могут отстоять свои права (частная беседа, Российская лига защиты прав пациентов).

Политика Минздрава России по обеспечению качества медицинского обслуживания основана на постоянном обучении и аттестации медперсонала (индивидуальная аттестация с подтверждением или повышением квалификации врача) и стандартах, определяющих минимальное / максимальное лечение, а также особенности лечения некоторых болезней. Вышеописанная система аттестации работает лишь в ограниченном объеме, например, в 2000 г. только у 19% врачей была высшая, у 22% - первая, у 7% - вторая категория. Около половины врачей в течение неопределенного периода не проходили постоянного обучения (Госкомстат, 2001). Минздрав России выпустил несколько постановлений о стандартах медицинского обслуживания в различных сферах здравоохранения, но в них в основном определяется набор медицинских услуг, но не дается руководство по практическому применению. В конце 1990-х была основана Федеральная лаборатория стандартизации здравоохранения с целью разработки национальных стандартов медицинского обслуживания. Но первые три документа, изданные лабораторией, ничем не улучшают положение пациентов, к тому же врачи плохо информированы о данных разработках и редко применяют их в каждодневной практике (частная беседа с региональными властями и врачами Тулы и Твери). Механизмы оглашения и проведения в жизнь стандартов несовершенны, на местном уровне о них очень часто вообще ничего не знают.

Как уже отмечалось, медики почти незнакомы с методами исследований; в России почти нет реферируемых журналов, что позволяет фармацевтическим фирмам эффективно продвигать неэффективную продукцию. Процедура лицензирования оборудования, медикаментов и медицинских приспособлений направлена на обеспечение качества, но основной упор делается на безопасность, а не эффективность или улучшение качества медицинского обслуживания. Например, лицензирование лекарств основано на малых исследованиях, часто не рандомизированных и без контрольной группы, что позволяет регистрировать сомнительные препараты. Лицензирование учреждений происходит в соответствии с нормами Санитарно- эпидемиологической службы, нормами пожарной безопасности и при условии, что у всех врачей есть необходимые дипломы.

Отсутствие знаний о методах исследований также затрудняет эффективность лечения. Есть данные о том, что статистика по младенческой смертности в муниципалитетах изменяется для того, чтобы нивелировать случайные колебания данных, во избежания конфликтов с областным начальством; это свидетельствует о непонимании теории вероятности и случайной вариации малых чисел (обычно в каждом районе в год случается от 1 до 5 детских смертей).

Основной способ о руководства в российском секторе здравоохранения основан на жесткой иерархии. Заведующие отделений определяют методы работы в своих отделениях. Медицинская практика основана на знаниях и опыте старших врачей, новые подходы часто воспринимаются "в штыки". Важно отметить, что, хотя зарплата (основной способ оплаты труда в государственном секторе) не является источником извращенной мотивации, неформальные платежи за отдельные услуги нередко становятся важным побудительным мотивом, приводя к чрезмерной медикализации и спросу, рождаемому поставщиками услуг.

Среди часто упоминаемых передовых механизмов следует отметить методы коллегиального контроля качества, вводимые профессиональными ассоциациями. Но эти попытки затруднены отсутствием квалифицированного персонала, способного разработать клинические рекомендации, не развитостью профессионального движения. Еще одна попытка по улучшению качества медицинских услуг осуществляется через внешних главных специалистов Минздрава и региональных управлений здравоохранения, которые, однако, обычно оказываются не намного более квалифицированными, чем остальные медики.

Регулирование

Отличительная черта регулирования в российском здравоохранении состоит в сочетании децентрализации власти в сторону местного уровня с сохранением жесткой иерархии на каждом уровне системы, усиленной многочисленными правилами, контролирующими органами и инспекциями, которые регулируют, в основном, финансовые вопросы. Так как основная часть медицинских услуг оказывается на местном уровне, главы местных администраций, назначающие глав центральных местных больниц, располагают достаточной властью для проведения в жизнь даже тех решений, которые не регулируются соответствующими нормативными актами. Но, хотя абсолютное большинство регулирующих документов (например, большинство указов Минздрава) носят рекомендательный характер, главы учреждений здравоохранения на местах предпочитают следовать этим инструкциям, когда это выгодно. Наличие документа, оправдывающего какое-либо решение, снимает с врача ответственность, если данное решение привело к негативным последствиям.

Регулирующие документы, используемые в России, можно разделить на две основные группы – те, которые разрабатываются и утверждаются законодательными органами (законы), и те, которые принимаются исполнительными органами власти (указы или инструкции и рекомендации) на трех уровнях: федеральном, региональном и местном. Распоряжение, приятое Минздравом, носит обязательный характер, если оно одобрено Министерством Юстиции. В отношении человеческих ресурсов в системе здравоохранения, регулирующие документы определяются также федеральным гражданским, налоговым, трудовыми и бюджетными законами, равно как и региональными законами о бюджете и трудоустройстве. Хотя существует специальный комитет, занимающийся разработкой и принятием законов о здравоохранении и спорте, его работа обычно не касается проблем, связанных с человеческими ресурсами. Законы, относящиеся к человеческим ресурсам в государственном секторе, в основном носят общий характер, не относятся непосредственно к охране здоровья и разрабатываются другими министерствами и учреждениями, например, министерством труда, министерством по налогам и сборам, министерством путей сообщения, или лоббируются крупными отраслями промышленности, например добывающей индустрией. Некоторые указы Минздрава относятся к кадровым ресурсам, например, указ #210 от 3 июня 2002, в котором обозначены идеи, основанные на концепции развития российского сектора здравоохранения и медицинской науки. Косвенное отношение к человеческим ресурсам имеют также законы об охране здоровья в Российской Федерации, о регулировании частной медицинской практики, о медицинском страховании и находящийся в стадии разработки закон о страховании профессиональной ответственности. Основные вопросы, связанные с человеческими ресурсами (например, максимальное рабочее время, минимальный отпуск, условия увольнения и пенсионный возраст), определяются в соответствии с Федеральным трудовым законодательством.

Федеральный закон «о тарифной сетке» регулирует уровень зарплаты всех людей, получающих деньги из государственного бюджета. Дополнительное финансирование и бонусы могут выплачиваться в соответствии с решениями органов управления на местном уровне: например, из средств, полученных за платные медицинские услуги или по схемам добровольного медицинского страхования. Ситуация еще сильнее усложняется тем фактом, что большая часть учреждений здравоохранения финансируется через фонды обязательного медицинского страхования, которые официально не являются частью бюджетного сектора. Однако обязательное медицинское страхование покрывает лишь некоторые конкретные статьи расходов в системе здравоохранения, такие как заработная плата, налоги на фонд оплаты труда, медикаменты, расходные материалы, питание для стационарных пациентов (так называемые «защищенные бюджетом статьи расхода») в очерченном круге медицинским учреждений, включая большинство федеральных, региональных и местных учреждений, и отчасти участковые больницы и крупные ЛПУ, принадлежащие другим министерствам, за исключением тех, в которых лечатся так называемые социально важные болезни (онкология, туберкулез, болезни, передаваемые половым путем, и др.).

Среди других законов, относящихся к кадровой политике, следует отметить законы о лицензировании, указы и приказы, определяющие квалификационные характеристики, нормирующие специфику работы врачей и медсестер в различных специальностях. Наконец, уголовный и административный кодексы регулируют порядок судебных разбирательств по делам о халатности и врачебных ошибках и других правонарушениях (включая неоправданное использование наркотиков и сильнодействующих медикаментов).

Одним из интересных нововведений стало привлечение профессиональных ассоциаций ко всем процессам, включая аттестацию и управление. Но этот процесс оказался крайне сложным, т. к. существует множество дублирующих друг друга ассоциаций, в которых нет демократических механизмов управления (это отражает жесткую иерархию в профессиональном сообществе). Ассоциации остаются очень слабыми и не могут обеспечить себе должного финансирования. Доходы врачей слишком малы, чтобы собрать необходимый бюджет через взносы, к тому же многие врачи не понимают роли и значения таких организаций для профессионального сообщества.

Еще одна инновационная инициатива, по которой разгорелось немало споров, касается идеи введения автономных специализированных медицинских некоммерческих правительственных организаций. Эти новые организации в случае утверждения будут функционировать вне бюджетного законодательства и получат некоторую степень автономии. Одним из последствий закона, в случае если его одобрят, возможно станет предоставление врачам общей практики возможности работать индивидуально или в группах, регистрируясь как автономная организация. Но, как полагают специалисты по законодательству в системе здравоохранения, интересным и непреднамеренным эффектом данного закона может стать нарушение 41 статьи конституции, которая гласит, что в учреждениях государственного здравоохранения услуги должны оказываться бесплатно. Новые организации получив другой статус, отличный от государственных учреждений, поменяв официальное название; в таком случае возможно не будут обязаны будут оказывать бесплатные медицинские услуги.

В конце 1990-х Минздраву запретили требовать от всех врачей сертификаты специалистов в дополнение к диплому, т.к. подобная практика была признана антиконституционной. Минздрав попытался сделать двухлетнюю практику в больнице и переаттестацию каждые пять лет обязательными, но это было сочтено противоречащем действующему законодательству, так как необходимым условием может быть только наличие диплома.

В России высказывание о том, что строгость законов компенсируется необязательностью их исполнения, описывает характерную для страны оторванность формального от действительности. Например, хотя администрация учреждений здравоохранения обычно не разрешает одному человеку работать более чем на полторы ставки, половина сотрудников первичного здравоохранения и четверть врачей пенсионного возраста работают более чем на 1.5 ставки, а некоторые молодые доктора работают с количеством пациентов, в 3-4 раза превышающим норму, и получают, соответственно, больший оклад.

Заключение

Несмотря на быстрый переход к рыночной экономике и многолетние реформы в различных областях, и даже введение медицинского страхования, система Семашко по сути мало изменилась. В России сохраняется дисбаланс в сторону стационарного лечения и избыток врачей, в сравнении с западными странами. В условиях низких доходов медиков, растут неформальные платежи и нехватка персонала там, где другие источники дохода недоступны. Но эта проблема характерна не только для здравоохранения, но и для государственного сектора в целом, в том числе образования, военного сектора и социальной сферы. В первичном здравоохранении ощущается острая нехватка кадров, ввиду непривлекательности работы в амбулаторных условиях для молодых выпускников. Подобная ситуация наблюдается и со средним медицинским персоналом. Эффективные реформы затруднены вследствие недостатков государственного медицинского образования, нечеткого распределения обязанностей между различными органами управления, преобладания клиницистов на руководящих постах в системе здравоохранения, а также по причине отсутствия четких представлений о том, каким образом возможно проводить эти реформы. В последние годы были заметны определенные подвижки: была подписана Болонская декларация, появился ряд инициатив по введению общей врачебной практики и дисциплины "общественное здоровье", недавно на проблемы здоровья населения и демографии обратили внимание на высшем уровне власти.

Административные реформы и ряд недавних законодательных инициатив так же внушают некоторый оптимизм.

Ссылки

ChernichovskyD, Potapchik E (1997) Health system reform under the Russian health insurance legislation. Int J Health Plann Manage; 12: 279-95.
Goscomstat (National committee on statistics) (2001) Zdravoohranenie v Rossii (Health care in Russia), Moscow
Ministry of Health of Russian Federation (2002) Health and health care in Russia: annual report. Moscow
Twigg JL (1999) Obligatory medical insurance in Russia: the participants' perspective. Social Science & Medicine; 49: 371-82.
WHO. Health for all data base. Copenhagen: World Health Organisation, 2003